Form Pendampingan Pasien - Portal Publik RSUD NTB

1. Apakah anda merasa nyeri / sakit pada seluruh bagian tubuh atau salah satu tubuh anda, setelah dilakukan kemoterapi ???^*

Tidak Nyeri Sangat Nyeri

0 10

2. Apakah anda merasa mual setelah dilakukan kemoterapi sebelumnya ???^*

Tidak Ada

Ringan (Mual dirasakan Sesekali, tanpa menggangu aktivitas)

Sedang (Mual dirasakan lebih dari sekali, mengganggu aktivitas ringan)

Berat (Mual dirasakan terus sepanjang hari, mengganggu aktivitas berat, dehidrasi)

3. Apakah anda sering merasa lelah / cepat lelah setelah dilakukan kemoterapi^*

Tidak ada

Ringan (Hilang setelah beristirahat)

Sedang (rasa lelah Hilang timbul, mengganggu konsentrasi dan aktivitas)

Berat (Rasa lelah terus menerus, menggangu konsentrasi, lemah seluruh tubuh)

4. Apakah Anda sering merasa sulit tidur setelah dilakukan kemoterapi^*

Tidak Ada

Ringan (sering terbangun namun bisa tidur dengan mudah)

Sedang (sering terbangun, agak sulit untuk tertidur kembali)

Berat (kesulitan tidur, terasa sulit terlelap, dan sering terbangun)

5. Apakah anda mengalami demam / panas (jika diukur dengan termometer > 38 derajat)^*

Tidak

Ya

6. Apakah anda mengalami diare (Bab cair >3x konsistensi cair) setelah dilakukan kemoterapi hari ini ?^*

Tidak

Ya

7. apakah anda mengalami sesak nafas setelah dilakukan kemoterapi hari ini ???^*

Tidak

Ya

8. Apakah anda mengalami luka pada bagian mulut (Sariawan) setelah dilakukan kemoterapi ???^*

Tidak

Ya

9. Apakah anda mengalami kebas / kesemutan pada tangan dan kaki anda, setelah dilakukan kemoterapi ?^*

Ya

Tidak

10. Apakah anda mengalami penurunan nafsu makan, setelah dilakukan kemoterapi ?^*

Ya

Tidak

11. Apakah anda sering mengalami sulit BAB setelah dilakukan kemoterapi ?^*

Ya

Tidak